Naam*

Straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer

Emailadres*

Bent u gedoopt? JaNee
Heeft u belijdenis gedaan? JaNee

Zo ja, waar en wanneer (voor zover bekend)

Naam partner (indien van toepassing)

Geboortedatum partner

Is hij/zij gedoopt? JaNee
Heeft hij/zij belijdenis gedaan? JaNee

Zo ja, waar en wanneer (voor zover bekend)

Kinderen (indien van toepassing) - naam en geboortedatum

Opmerkingen

Δ